DIFTERIA

Doença transmissível aguda, toxiinfecciosa, imunoprevenível, causada por bacilo toxigênico, que frequentemente se aloja nas amígdalas, faringe, laringe, nariz e, ocasionalmente, em outras mucosas e na pele. É caracterizada por placas pseudomembranosas típicas.

Instrumentos para registro/investigação

Ficha de notificação/investigação  

Toxina diftérica

Cepas de difteria infectadas por um betafago, que transporta o gene codificador da toxina, produzem uma toxina potente. Essa toxina provoca inicialmente inflamação e necrose de tecidos locais e, depois, danos ao coração, aos nervos e, às vezes, aos rins.

A cepas não produtoras de toxinas de C. diphtheriae também podem causar infecção nasofaríngea e, algumas vezes, doença sistêmica (p. ex., endocardite, artrite séptica).

Epidemiologia e transmissão

Seres humanos são os únicos reservatórios conhecidos para C. diphtheriae. O microrganismo é disseminado por

  • Gotículas respiratórias

  • Contato direto com secreções nasofaríngeas

  • Contato com lesões de pele infectadas

  • Fômites (raro)

O estado de portador é comum em regiões endêmicas, mas não nos países desenvolvidos. A imunidade derivada de vacinação ou infecção ativa pode não evitar que os pacientes se tornem portadores; mas a maioria dos pacientes que é tradada adequadamente não se transforma em portadores. A maioria dos pacientes tratados adequadamente não se torna portadora.

Pacientes com doença clínicas ou portadores assintomáticos podem transmitir a infecção.

Atualmente, a difteria é rara nos EUA e em outros países desenvolvidos porque a imunização infantil é generalizada. No entanto, após a queda da antiga União Soviética, as taxas de vacinação de seus países caíram, seguido de um aumento acentuado dos casos de difteria. A suscetibilidade nos países desenvolvidos também aumentou porque as taxas de imunização de reforço em adultos estão caindo.

A difteria é endêmica em muitos países da Ásia, Pacífico Sul, Oriente Médio e Leste Europeu e no Haiti e na República Dominicana. Surtos na Indonésia, Tailândia, Laos, África do Sul, Sudão e Paquistão ocorrem desde 2011 [informações para viajantes sobre difteria estão disponíveis no site dos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ]. Difteria pode estar presente em viajantes que retornam ou em migrantes de países onde a doença é endêmica.

Sinais e sintomas

Os sintomas da difteria variam dependendo de

  • Local da infecção

  • Se a cepa produz toxina

A maioria das infecções respiratórias é causada por cepas toxigênicas. Infecções cutâneas são causadas por cepas toxigênicas e não toxigênicas. As toxinas são pouco absorvidas pela pele; portanto, complicações provocadas por toxinas são raras na difteria cutânea.

Infecção faríngea

Após um período de incubação de cerca de 5 dias e de um período prodrômico de 12 a 24 horas, o paciente manifesta discreta faringite, disfagia, febre baixa e taquicardia. Náuseas, vômitos, calafrios, cefaleia e febre são comuns em crianças.

Se uma cepa toxigênica estiver envolvida, uma membrana característica aparece na região tonsilar. Pode surgir inicialmente como um exsudato branco, brilhante, mas se torna cinzento, duro, fibrinoso e aderido, sangrando ao ser removido. O edema local pode ocasionar pescoço visivelmente edemaciado (pescoço taurino), rouquidão, estridor e dispneia. A membrana pode se estender à laringe, à traqueia e ao brônquio, podendo obstruir parcialmente as vias respíratórias ou provocar descolamento repentino, causando obstrução completa.

Se uma grande quantidade de toxina é absorvida podem ocorrer prostração grave, palidez, taquicardia, estupor e coma; a toxemia pode causar morte em 6 a 10 dias.

Uma doença leve com descarga serossanguinolenta ou purulenta, irritação das narinas e lábio superior ocorre em pacientes que têm apenas difteria nasal.

Infecção cutânea

Lesões de pele geralmente ocorrem nas extremidades e são de aparência variável, sendo muitas vezes indistinguíveis das doenças cutâneas crônicas (p. ex., eczema, psoríase, impetigo). Em poucos casos, surgem ulcerações, ocasionalmente com uma membrana cinzenta. Dor, sensibilidade, eritema e exsudato são típicos. Se a exotoxina é produzida, as lesões podem ser numerosas. Infecção nasofaríngea concomitante ocorre em 20 a 40% dos casos por inoculação direta ou indireta do microrganismo, muitas vezes a partir de lesões cutâneas crônicas preexistentes.

Complicações

As principais complicações da difteria são cardíacas e neurológicas.

Usualmente, a miocardite é evidente do 10º ao 14º dia, mas pode aparecer a qualquer momento, no período entre a 1ª e a 6ª semana, mesmo enquanto os sintomas respiratórios locais estão diminuindo; o risco de toxicidade cardíaca está relacionado com o grau de infecção local. Alterações insignificantes no eletrocardiograma (ECG) ocorrem em 20 a 30% dos pacientes, mas dissociação atrioventricular, bloqueio completo e arritmias ventriculares podem ocorrer, associando-se a altas taxas de mortalidade. Pode haver insuficiência cardíaca.

toxicidade do sistema nervoso não é comum (cerca de 5%), sendo limitada aos pacientes com difteria respiratória grave. A toxina causa uma polineuropatia desmielinizante que afeta os pares cranianos e periféricos. O envolvimento do sistema nervoso aparece na 1ª semana da doença com paralisia bulbar, o que provoca disfagia e regurgitação nasal. Neuropatia periférica aparece da 3ª à 6ª semana. Embora sintomas motores predominem, há também comprometimento sensorial. O diafragma pode paralisar-se, às vezes causando insuficiência respiratória. A resolução ocorre após várias semanas.

Nos casos graves, insuficiência renal aguda pode ocorrer porque a toxina danifica os rins ou hipotensão se desenvolve.

taxa geral de mortalidade é 3%; é mais alta naqueles com qualquer um dos seguintes:

  • Apresentação tardia

  • Insuficiência renal aguda

  • Miocardite

  • Idade < 15 anos ou > 40 anos

Diagnóstico
  • Coloração de Gram e cultura

Deve-se considerar difteria faríngea em pacientes com sintomas inespecíficos de faringite, adenopatia cervical e febre baixa se têm toxicidade sistêmica mais rouquidão, paralisia do palato ou estridor. O aparecimento da membrana sugere o diagnóstico.

A coloração de Gram da membrana pode revelar bacilos Gram-positivos com coloração metacromática (rosário) em configuração típica de caracteres chineses. Material para cultura deve ser obtido da região abaixo da membrana ou uma porção da membrana deve ser utilizada. O laboratório deve ser notificado sobre a suspeita de C. diphtheriae, a fim de que uma cultura especial (Loeffler ou Tindale) possa ser utilizada. O teste in vitro de produção de toxina (teste de Elek modificado) é feito para diferenciar entre as cepas produtoras de toxinas e as cepas não produtoras de toxinas. Pode ser feita a reação em cadeia de polimerase (PCR, [polymerase chain reaction]) para o gene da toxina diftérica.

A difteria cutânea deve ser considerada quando um paciente desenvolver lesões cutâneas durante um surto de difteria respiratória. Amostras de swab ou biópsia devem ser cultivadas. Os pacientes com difteria cutânea podem também estar infectados por estreptococos do grupo A ou Staphylococcus aureus.

ECG deve ser realizado para procurar alterações no segmento ST-T, prolongamento do QTc e/ou bloqueio cardíaco de 1º grau relacionado com miocardite, que frequentemente se tornam evidentes à medida que os sintomas respiratórios desaparecem.

Tratamento
  • Antitoxina diftérica

  • Penicilina ou eritromicina

Pacientes sintomáticos devem ser hospitalizados em unidade de terapia intensiva para monitoração das complicações respiratórias e cardíacas. Isolamento com precauções respiratórias e de contato é requerido, devendo ser mantido até que 2 culturas sejam negativas, coletadas 24 a 48 horas após a suspensão dos antibióticos.

Antitoxina diftérica

A antitoxina diftérica deve ser administrada antes da confirmação por cultura, pois a antitoxina neutraliza somente toxinas não ligadas às células. O uso da antitoxina para doença cutânea, sem evidencias de distúrbio respiratório, tem importância questionável porque sequelas tóxicas raramente foram reportadas na difteria cutânea; mas alguns especialistas a recomendam. Nos EUA, a antitoxina deve ser obtida do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) por meio do Emergency Operations Center em 770-488-7100 do CDC (ver também a nota do CDC quanto à disponibilidade da antitoxina).

Atenção: a antitoxina diftérica é derivada de cavalos; portanto, um teste cutâneo (ou de conjuntiva) para excluir hipersensibilidade sempre deve preceder a administração. A dose da antitoxina, variando de 20.000 a 100.000 unidades IM ou IV é determinada pelo seguinte:

  • Local e gravidade dos sintomas

  • Duração da doença

  • Complicações

Se ocorrerem reações alérgicas, 0,3 a 1 mL de adrenalina a 1:1.000 (0,01 mL/kg) deve ser imediatamente injetado por via subcutânea, IM ou IV lenta. Administração IV da antitoxina é contraindicada para pacientes muito alérgicos à antitoxina.

Antibióticos

Os antibióticos são necessários para erradicar o microrganismo e prevenir sua disseminação, não sendo substitutos da antitoxina.

Os pacientes podem receber um dos seguintes:

  • Eritromicina, 10 mg/kg VO ou por injeção a cada 6 horas (máximo 2 g/dia) por 14 dias

  • Penicilia G procaína IM (300.000 unidades a cada 12 horas para aqueles com peso ≤ 10 kg e 600.000 unidades a cada 12 horas para aqueles com peso > 10 kg) por 14 dias

Quando os pacientes conseguem tolerar fármacos orais, deve-se alterar a terapia para penicilina 250 mg VO 4 vezes ao dia, ou eritromicina, 500 mg (10 mg/kg para crianças) VO a cada 6 horas para um total de 14 dias de tratamento.

Vancomicina ou linezolida pode ser usada se for detectada resistência aos antibióticos. Deve-se documentar a eliminação do organismo por 2 culturas negativas consecutivas de garganta e/ou nasofaringe feitas 1 a 2 dias depois e novamente 2 semanas após o término do tratamento com antibióticos.

Outros tratamentos

Para a difteria cutânea, recomendam-se a limpeza suave das lesões com água e sabão e a administração de antibióticos sistêmicos durante 10 dias.

Vacinação é necessária após a recuperação dos pacientes que tiveram difteria porque a infecção não promove imunidade.

O período de recuperação da difteria grave é longo e os pacientes devem ser aconselhados a não reiniciar suas atividades precocemente. Mesmo exercícios físicos normais podem prejudicar o paciente que se recupera de miocardite.

Prevenção

A prevenção consiste em

  • Medidas de controle de infeccção (isolamento de gotículas respiratórias até que pelo menos 2 culturas separadamente em 24 horas sejam negativas)

  • Vacinação (primária e pós-exposição)

  • Antibióticos

Vacinação

A vacina contra difteria contém toxoide diftérico e está disponível somente associada a outras vacinas.

Todas as pessoas devem ser vacinadas nos intervalos prescritos usando o seguinte:

(Ver também the CDC’s immunization schedules for children, adolescents, and adults.)

Além disso, a imunização contra difteria deve ser atualizada em todos os contatos (incluindo funcionários de hospitais) que não completaram a série primária ou naqueles que tomaram a dose de reforço há > 5 anos. Se o estado vacinal for desconhecido, a vacina deve ser administrada. É utilizada uma vacina apropriada para a faixa etária contendo toxoide diftérico.

Antibióticos pós-exposição

Todos os contatos íntimos devem ser examinados; uma vigília para evidência da doença é mantida durante 7 dias. Culturas para C. diphtheriae de nasofaringe e/ou garganta devem ser obtidas, independentemente do estado vacinal.

Contatos assintomáticos devem ser tratados com eritromicina, 500 mg (10 a 15 mg/kg para crianças), por via oral, a cada 6 horas, durante 7 dias, ou com dose única de penicilina G benzatina (600.000 unidades, IM para aqueles com < 30 kg, e 1,2 milhões de unidades, IM para aqueles com > 30 kg).

Se as culturas forem positivas, devem ser prescritos 10 dias adicionais de uso de eritromicina; os portadores não devem receber antitoxina. Após 3 dias de tratamento, é seguro voltar ao trabalho enquanto forem utilizados antibióticos. Culturas devem ser repetidas; 24 horas depois da conclusão da terapia antimicrobiana, 2 culturas consecutivas do nariz e da garganta devem ser coletadas com espaço de 24 horas entre elas. Se os resultados forem positivos, outra dose de antibióticos será administrada e as culturas serão feitas novamente.